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予定購入金額　 　円　　（概算購入金額）

購入予定月 　　 　月　　（継続性があればその有無もご記入下さい）

お客様情報　（法人のみ）

貴社名
　　　　　　（例）フルタカ電気株式会社

所属部署
　 　　　　　（例）古鷹　太郎

名前
　 　　　　　（例）古鷹　太郎

電話番号
　 　　　　　（例）03-3251-1359

住所
　　　　　　（例）東京都千代田区外神田1-3-1

メールアドレス
　　　　　　（例）postmaster@furutaka-netsel.co.jp
　　　　　　※確認の為、再入力

備考
　　　（購入メーカーや製品が決まっていれば記入して下さい。）